Gewichtsverlieschirurgie kan diabetes in remissie brengen. Dus moet iedereen die risico loopt het krijgen?

Met een gewicht van 297 pond had Pam Adams diabetes, hoge bloeddruk, hoog cholesterol en reumatoïde artritis. Ze had haar hele leven geprobeerd - en faalde - om gewicht te verliezen met alle gebruikelijke methoden: Weight Watchers, Atkins, Nutrisystem, noem maar op. Geen van hen had lang gewerkt. Tegen de tijd dat ze 42 was, was haar body mass index een astronomische 49, ruim in de categorie 'morbide obesitas', en als gevolg daarvan had ze acht minislagen en een zware beroerte gehad, waardoor ze gedeeltelijk blind was geworden. Ze besloot een soort afslankoperatie te proberen, genaamd maag-bypass .

De nieuwste maagprocedures veranderen het spijsverteringsstelsel, zodat patiënten minder eten en koolhydraten anders opnemen.

Ongeveer 900 mijl verderop, een paar jaar later, begon zich een soortgelijk verhaal te ontvouwen voor Jane Smith (die vroeg... preventie om haar achternaam te veranderen). Een grote vrouw van 197 pond, ze had niettemin een BMI van slechts 34, nauwelijks in het bovenste kwartiel voor Amerikanen en voor geen enkele arts alarmerend. Maar de 52-jarige kinderverpleegkundige had zich net aangesloten bij de naar schatting 28 miljoen Amerikanen met diabetes type 2. Ook zij had op elk dieet gezeten: 'Ik ben na mijn zwangerschappen van 20 jaar geleden nooit afgevallen en was altijd aan het jojoën', zegt ze. Hoewel ze geen complicaties had van haar toestand, vermoedde Smith dat haar gezondheid op een dag snel zou verslechteren. 'Mijn cijfers werden slechter', zegt ze. Dus koos ze ook voor een afslankoperatie, in de vorm van een sleeve gastrectomie.

Beide beslissingen vergden lef. Om het botweg te zeggen, Amerikanen zijn niet erg aardig over chirurgie voor gewichtsverlies, ook bekend als maag- of bariatrische chirurgie. We beschouwen dik worden nog steeds grotendeels als een persoonlijk falen en chirurgie als een luie uitweg voor degenen die te ongedisciplineerd zijn om goed te eten en te sporten. Een verklaring uit 2013 van de American Medical Association wees op een wijdverbreide perceptie onder Amerikanen dat obesitas eenvoudigweg het gevolg is van slechte gewoonten en niet echt een medisch probleem.

Maar het is zeker een medische kwestie, en deze twee verhalen vormen een baanbrekende benadering om het vrijer te behandelen met bariatrische chirurgie - een verscheidenheid aan procedures die de maag (en, in sommige gevallen, darmen) veranderen om gewichtsverlies te vergemakkelijken. Negen jaar geleden werd Adams' verzoek om een ​​operatie afgewezen, waardoor haar gezondheid in een donkere ruimte terechtkwam waaruit ze ternauwernood kon ontsnappen. Haar verhaal is het waarschuwende verhaal van wat er kan gebeuren als patiënten niet op tijd het reddingsvlot van een operatie worden gegooid (of niet grijpen).

Het verhaal van Smith laat ons de andere kant van de medaille zien. Haar ongebruikelijke verzoek om een ​​operatie, voordat haar gezondheid het punt bereikte waarop veel artsen zouden zeggen dat ze het nodig had, werd ingewilligd. En haar succes ermee - succes dat is gereproduceerd in verrassend nieuw onderzoek - werpt het raam open op een controversiële toekomst waarin tientallen miljoenen van ons kandidaten zouden zijn voor maagchirurgie, een toekomst waarin de schandalig grote diabetesepidemie van het land wordt verzacht door een dergelijke ingreep. 'De gegevens zijn verbijsterend', zegt bariatrisch chirurg Mitchell S. Roslin, hoofd obesitaschirurgie in het Lenox Hill Hospital in New York City. 'Een operatie uitstellen brengt gezondheidsrisico's met zich mee. Een operatie kan diabetes in remissie brengen, omgekeerde hoge bloeddruk en een hoog cholesterolgehalte, en het verbeteren van ernstige gezondheidsproblemen zoals: slaapapneu en gewrichtspijn. Als er een pil was met al deze voordelen, zou iedereen hem willen hebben.'

Laten we beginnen met de miljoenen Amerikanen die, zoals medische experts het nu eens zijn, in aanmerking komen voor de operatie: degenen die jarenlang serieus hebben geprobeerd af te vallen, maar nog steeds een BMI van 40 of hoger hebben. Een vrouw van 5'3' die 235 pond weegt, zou vrijwel zeker in dat profiel passen. Pam Adams paste in dat profiel. Maar schokkend genoeg ondergaan maar weinigen zoals zij de operatie. Van de 18 miljoen Amerikanen die in aanmerking komen, gaan er slechts 180.000 per jaar mee door. Dat is een schamele 1%, en onderzoek suggereert dat veel mensen er baat bij zouden hebben als dat zou veranderen. (Als de oplossing voor obesitas en diabetes al bestaat, waarom weten dan zo weinig mensen ervan?)

Adams was de klassieke patiënt in nood, en in het begin, ondanks haar gestaag afnemende gezondheid en toenemend gewicht, zocht ze geen operatie. Veel mensen zijn terughoudend om; het is een belangrijke procedure met algemene anesthesie en kan niet worden teruggedraaid, zegt Sangeeta Kashyap, een endocrinoloog bij Cleveland Clinic en een universitair hoofddocent geneeskunde aan de Cleveland Clinic Lerner College of Medicine. 'Een operatie is eng', zegt ze. 'Het is normaal om te zeggen: 'Ik zal harder mijn best doen om alleen af ​​te vallen.' Uiteindelijk besefte Adams echter dat haar neerwaartse spiraal verraderlijk was en probeerde ze een operatie. Maar in 2006 was het onderzoek niet zo duidelijk, en niet alle verzekeringsmaatschappijen erkenden de voordelen. Haar verzoek werd afgewezen. Als lerares kon ze de rekening van $ 24.000 niet alleen betalen.

Voor alle duidelijkheid, zelfs voor mensen zoals Adams die in ernstige gezondheidsproblemen verkeren, is een operatie niet zonder risico en ook niet een wondermiddel. Ongeveer 17% van de mensen ervaart complicaties, waaronder infecties, maaglekken en bloedstolsels. Voor sommige artsen is dat genoeg om ze te laten pauzeren. En keiharde diëten en lichaamsbeweging zijn nog steeds een levenslang niet-onderhandelbaar voor operatiepatiënten, net als het nemen van supplementen om de onvermijdelijke ondervoeding af te weren die gepaard gaat met beperkte voedselinname. Verschillende recente onderzoeken tonen aan dat degenen die niet doorgaan, hun gezondheid na verloop van tijd opnieuw zien achteruitgaan.

Smiths zoektocht naar een operatie - voordat haar gezondheid op het punt stond dat veel artsen zouden zeggen dat ze het nodig had - was een voorbode voor ons allemaal.

En toch is het duidelijk dat zelfs patiënten die niet alle positieve effecten volhouden, in het algemeen enig voordeel krijgen. Volgens recente bevindingen helpt maagchirurgie tot 80% van de mensen met diabetes om hun bloedsuikerspiegel beter onder controle te krijgen; een meerderheid van hen ziet 5 tot 6 jaar later positieve gezondheidseffecten. Chirurgie geeft de lichamen van patiënten een vliegende start, zegt Roslin. Een van de vele redenen hiervoor: Hongerhormonen die ooit een hongerige diabeticus ertoe hadden kunnen aanzetten om te veel te eten, zijn op een veel lager niveau, omdat een deel van het maagweefsel dat verantwoordelijk is voor het produceren van die hormonen is verwijderd (met enkele operaties), dus als patiënten beginnen af ​​te vallen en minder te eten, doen ze dat niet' geen honger hebben, ook al eten ze een fractie van hun gebruikelijke calorieën. Ondertussen zijn de niveaus van een peptide genaamd GLP-1, dat de afgifte van bloedsuikerregulerende insuline veroorzaakt, ongeveer 20 keer hoger na de maaltijd na de operatie dan vóór de operatie, volgens een recensie uit 2013. Het overdragen van het grootste deel van de spijsverteringstaken aan de dunne darm - een onvermijdelijk gevolg van het verkleinen van de rol van de maag - zou de afgifte van GLP-1 stimuleren. Lopende onderzoeken proberen meer te achterhalen van wat er achter de dramatische veranderingen die patiënten ondergaan, zit.

Een verscheidenheid aan operaties om gewicht te verliezen, maagbanding, vernauwt de maag, waardoor de hoeveelheid voedsel die comfortabel kan worden gegeten, wordt beperkt.

Zonder toegang tot dergelijke wijzigingen in haar falende anatomie, had Adams geen verdediging. Haar gewicht klom en ze kon niet meer werken. Uiteindelijk bracht ze het grootste deel van haar dagen in bed door. 'Ik kon nergens heen', zegt ze. 'Ik voelde me zo'n last.'

Op een late lenteavond in 2010 waren zij en haar man, Gregg, net thuisgekomen van een diner dat Adams had georganiseerd voor het 50-jarig jubileum van haar ouders en zaten in de woonkamer van hun huis in Florida. Gregg begon zijn vrouw te vertellen hoe trots hij op haar was en hoeveel hij van haar hield. Hij had geen idee dat ze van plan was een handvol pillen te nemen die ze opzij had gelegd en voor de laatste keer naar bed te gaan. Hij pakte op dat moment toevallig haar handen. 'Ik weet niet wat ik zonder jou zou moeten,' herinnert ze zich dat hij zei. Ze verontschuldigde zich en spoelde de pillen door de wc. 'Toen ging ik naar onze slaapkamer en verwijderde mijn afscheidsbrief', zegt ze. 'Ik heb gebeden om een ​​manier van leven te vinden.'

Op aanraden van een vriend vroeg ze opnieuw dekking aan voor een maagbypass. Op hetzelfde moment dat de acceptatie van de werkzaamheid van de operatie was toegenomen, was Greggs verzekeringsdekking veranderd, en deze keer kwalificeerde ze zich. Adams had de procedure op 8 november 2010, in het Sacred Heart Surgical Weight Loss Centre in Pensacola, FL. Zeven maanden na haar operatie had ze geen diabetesbehandeling meer nodig. Ze stopte met haar bloeddruk en cholesterolmedicatie. Ze weegt nu 144 pond en draagt ​​maat 12, maakt ritjes met haar man op hun tandemfiets voor 20 mijl per keer, en heeft Key West gekajakt. Toch heeft ze problemen met het gezichtsvermogen en resterende evenwichtsproblemen door haar ministrokes - die allemaal plaatsvonden nadat haar verzekering de dekking voor een operatie voor het eerst had geweigerd. 'Maagchirurgie heeft mijn leven gered', zegt ze. 'Ik wou dat ik mezelf had kunnen helpen voordat de onomkeerbare schade was aangericht.'

Schade voorkomen voordat het gebeurt, voordat het zelfs maar een bedreiging vormt: dat is het doel van artsen en wetenschappers die bariatische chirurgie zouden uitvoeren bij een groot aantal van de 30 miljoen Amerikanen met diabetes, patiënten die veel gezonder zijn dan Pam Adams. Dit wordt natuurlijk door veel experts met schrik bekeken. De meesten zijn het er nog steeds over eens dat als mensen snel gewicht kunnen verliezen en het af kunnen houden met een gezonde levensstijl, dat het ideaal is dat de moeite waard is. Maar veel andere experts - inclusief maar niet beperkt tot bariatrische chirurgen - hebben een hoek omgedraaid. Door zo snel mogelijk dramatisch gewichtsverlies op gang te brengen, zeggen ze, pakt de operatie aan chronische aandoeningen voordat de schade blijvend wordt.

'Zelfs als diabetes terugkeert', zegt Roslin, en zelfs als een patiënt de effecten van de operatie niet kan behouden met een dieet en lichaamsbeweging, 'heb je nog steeds het risico op ernstige complicaties verlaagd, zoals verlies van gezichtsvermogen, beenamputatie en hartaandoeningen .'

Tegen de tijd dat Jane Smith tot de conclusie kwam dat haar gezondheid de verkeerde kant op ging, was haar arts een van degenen aan boord met de laatste bevindingen, en haar verzekeringsmaatschappij gaf groen licht voor een maagrectomieprocedure van $ 19.000, hoewel haar BMI eerder zou hebben betekende dat ze niet in aanmerking kwam en dat ze pas 1 jaar eerder de diagnose diabetes had gekregen. Op 28 mei 2015 onderging Smith de operatie, die de maag van een flinke buidel omzet in een smalle mouw. 'Ik was binnen 24 uur in en uit', zegt ze. Slechts 13 dagen na de operatie was ze 10 pond afgevallen en haar bloedsuikerspiegels lagen in het gezonde bereik.

Na de operatie moeten patiënten zeer voorzichtig omgaan met de portiegrootte.

Haar resultaten weerspiegelen het recente onderzoek dat de wetenschap over gewichtsverlies echt op zijn kop heeft gezet. In de afgelopen jaren hebben verschillende onderzoeken aangetoond dat mensen met diabetes type 2 die geopereerd zijn, het beter doen dan hun tegenhangers die gewoon beter en gezonder eten. sporten om af te vallen . In een recente studie hebben onderzoekers van de Universiteit van Pittsburgh willekeurig 61 zwaarlijvige vrouwen en mannen met diabetes type 2 toegewezen om ofwel deel te nemen aan een levensstijlprogramma om goed te eten en te oefenen of de operatie te ondergaan voordat ze aan dat plan beginnen. Van de onderzoeksgroep had 43% een BMI van minder dan 35. Na 3 jaar verloren de operatiepatiënten met een maagbypass 25% van hun lichaamsgewicht - gemiddeld ongeveer 63 pond voor iemand die 250 weegt (degenen die hadden gekozen voor maagbanding 15% verloren). Veertig procent van de bypasspatiënten had een gedeeltelijke of volledige diabetesremissie (twee derde van hen had hun medicijnen niet meer nodig), hun bloeddruk daalde met maar liefst 13 punten en het goede cholesterolgehalte steeg met 16 punten. Ondertussen verloren mensen in de eet- en bewegingsgroep 5,7% van hun lichaamsgewicht - ongeveer 14 pond voor iemand die 250 weegt - en niemand kon van zijn diabetesmedicatie af.

Hoofdonderzoeker Anita P. Courcoulas, hoofd van minimaal invasieve bariatrische en algemene chirurgie aan het University of Pittsburgh Medical Center, concludeerde dat voor mensen met diabetes type 2 en BMI's tussen 30 en 35, 'maagchirurgie superieur is aan alleen een leefstijlinterventiebehandeling.' En de resultaten blijven: een onderzoek van Cleveland Clinic onder 217 patiënten met gewichtsverliesoperaties met diabetes type 2 ontdekte dat na 6 jaar één op de vier in volledige remissie was en nog eens 26% een gedeeltelijke remissie had. De bloeddruk keerde terug naar normale niveaus voor 62% van de groep, en 72% van de patiënten zag hun cholesterolgehalte gezonde cijfers bereiken.

Wanneer iemand heel vroeg in zijn diabetesgeschiedenis wordt geopereerd, kan een beslissing - zoals die van Smith en haar arts - die de meeste controverse veroorzaakt, bijzonder goede resultaten opleveren. Een studie die Kashyap co-auteur was, gepubliceerd in de New England Journal of Medicine vorig jaar ontdekten dat mensen die minder dan 8 jaar diabetes hadden en bij wie de gevallen mild genoeg waren om geen insuline nodig te hebben, de beste remissiepercentages hadden.

'Niet wachten op de uitkomst van veranderingen in levensstijl is een slimme keuze', zegt Kashyap. Ze heeft toezicht gehouden op operaties voor patiënten met een BMI van slechts 27 - slechts 150 pond voor een vrouw van 1.80 meter - omdat voor haar de voordelen van niet wachten opwegen tegen de risico's van een operatie.

Het gelukkigste einde van een maagoperatieverhaal is altijd hetzelfde: op de een of andere manier veroorzaakt de procedure een verandering van levensstijl die blijft hangen, en de patiënt wordt een nieuwe persoon die anders eet en meer beweegt, voor altijd. Interessant genoeg is dat hetzelfde gelukkige einde als in alle geweldige verhalen over transformatie van dieet en lichaamsbeweging. Dus wat is realistischer en veiliger?

Endocrinoloog Osama Hamdy, medisch directeur van het Obesity Clinical Program in het Joslin Diabetes Center in Boston, blijft gekant tegen het 'surgery first'-verhaal. Hamdy's eigen onderzoek toont aan dat een serieus programma voor gewichtsverlies, inclusief een voorgeschreven medicijn voor gewichtsverlies, ook diabetescontrole of zelfs remissie oplevert, maar veilig is, zegt hij, in tegenstelling tot chirurgie. Zijn recente studie vergeleek 22 mensen die een intensief begeleid gewichtsverliesprogramma volgden, inclusief wekelijkse aanpassingen aan de dosering van medicijnen voor gewichtsverlies, met 23 die een maagbandoperatie hadden ondergaan. Uit het onderzoek bleek dat de operatiegroep iets meer verloor (29 pond versus 18 pond) en een beetje meer kans had op een gezonde bloedsuikerspiegel, maar die kleine randen, zegt hij, negeer de olifant in de kamer - dat wil zeggen dat ze hadden een grote operatie ondergaan.

Smith's diabetes is nu in remissie. Als ze het kan volhouden, gaat ze een toekomst tegemoet zonder de nachtmerries van chronische ziekten.

'Afslankchirurgie verandert de anatomie van het spijsverteringsstelsel', zegt hij tekortkomingen van B12 , foliumzuur en vitamine D. ; osteoporose; en ernstige hypoglykemie als enkele van de vervelende bijwerkingen. 'Hierdoor ontstaan ​​allerlei problemen.' Hij merkt ook op dat chirurgen 8% van de tijd hun toevlucht nemen tot het openstellen van de patiënt in plaats van minder ingrijpende laparoscopische chirurgie uit te voeren, erop wijzend dat de bloedstolsels die ongeveer 1,3% van de operaties ontsieren, dodelijk kunnen zijn.

Volgens Hamdy zijn veel artsen van mening dat gewichtsverlies op de lange termijn onmogelijk is zonder operatie - dus kunnen ze een minuut of minder met een patiënt met diabetes praten over gewicht, voeding en lichamelijke activiteit voordat ze een operatie of medicijnen bespreken. 'Mensen denken dat bariatrische chirurgie magie is, en door deze magie zal diabetes verdwijnen', zegt hij. 'Maar over het algemeen is het naar mijn mening te veel beloofd, oververkocht en overschat - en het risico wordt onderschat.'

Maar zwaarlijvigheid of diabetes is geen gemakkelijke vijand om opzij te schuiven. Zelfs in het meest optimistische onderzoek dat protocollen vergelijkt, is het ontnuchterend om te zien dat sommige proefpersonen ondanks het afvallen geen gezonde bloedsuikerspiegel bereiken - zelfs niet als ze een operatie hebben ondergaan, een dieet hebben gevolgd of medicijnen hebben gebruikt. De complicaties die gepaard gaan met diabetes zullen voor de lange termijn bij hen blijven.

Adams en Smith hebben meer hoopvolle verhalen te vertellen. Vijf dagen na de procedure, toen Adams thuiskwam uit het ziekenhuis, dook ze in een nieuwe manier van leven, te beginnen met een vloeibaar dieet en een minimaal bewegingsregime. 'In het begin kon ik nauwelijks lopen, maar ik was vastbesloten om te sporten', zegt ze. 'Dus sleepte ik elke dag een stoel naar mijn brievenbus, liep ernaartoe, ging zitten en rustte en ging dan steeds weer terug naar huis. Aan het eind van de dag zou ik de stoel naar achteren slepen.' Uiteindelijk kon ze 7 mijl lopen op een bekende route door haar buurt. 'Mijn buren zagen mijn vooruitgang en kwamen naar buiten met de vraag of ze met me mee konden lopen', herinnert ze zich.

Ondertussen is de diabetes van Smith in remissie. Ze is drugsvrij en eet zorgvuldig om haar voordeel te behouden. Ze heeft een kans gekregen op een reset; als ze de levensstijl nu kan volhouden, gaat ze een toekomst tegemoet zonder chronische ziekte en alle nachtmerries die daarbij horen.

Ze zegt dat ze keer op keer heeft gehoord hoe ze zich had moeten richten op dieet en lichaamsbeweging om haar gezondheid te beheersen. 'Ik kan je zeggen, ik heb nooit moeite gehad om af te vallen, maar ik kon het niet afhouden', zegt ze. En, voegt ze eraan toe, het is niet dat het pad dat ze koos veel gemakkelijker is - het heeft alleen een grotere kans op succes. 'Ik heb bewust een levenslange beslissing moeten nemen om mijn eetpatroon te veranderen. En ik weet dat ik het juiste heb gedaan.'