Zijn mammografieën de moeite waard?
Nee, dit is geen strikvraag, hoewel het misschien zo klinkt, gezien hoe alomtegenwoordig de vertoningen zijn. Maar sinds een jaar geleden is de conventionele wijsheid ernstig op de proef gesteld, toen een onderzoek in zes landen in het British Medical Journal aantoonde dat mammogrammen het aantal sterfgevallen door borstkanker niet verminderden. 'Onze studie voegt meer populatiegegevens toe aan het bewijs... dat mammografiescreening op zich weinig aantoonbare invloed heeft op de mortaliteit als gevolg van borstkanker', concludeerden de onderzoekers.
De studie veroorzaakte een storm van controverse in de Verenigde Staten, waar het American College of Radiology geen tijd verspilde om de conclusie te weerleggen en stelde dat 'er een grote hoeveelheid bewijs is dat mammografiescreening levens redt'. Maar de uitwisseling regelde niets, in plaats daarvan opende een sluisdeur van verschillende meningen.
Elke vrouw in Amerika zit nog steeds gevangen in het midden, zich afvragend wat ze moet doen.
De mogelijkheid dat een borstkankertumor wordt gemist als het vroeg genoeg is om een leven te redden, alarmeert de meeste vrouwen. Maar de grond begon voor het eerst te verschuiven onder de kwestie van de frequentie van mammogrammen in 2009, toen de algemene overheidsrichtlijnen veranderden van screenings om de 1 tot 2 jaar voor vrouwen boven de 40 in screenings om de 2 jaar vanaf de leeftijd van 50. (Vrouwen van in de 40 werden geadviseerd om individueel te beslissen, met hun artsen.) Medische en belangenbehartigingsgroepen stonden opgesteld aan beide kanten van de leeftijdskloof van 40 tot 50, en het debat duurt tot op de dag van vandaag voort.
'Als je mensen in verwarring wilt brengen, publiceer dan gewoon een tabel van de verschillende medische organisaties en wat hun richtlijnen voor mammografie zijn', zegt Barbara Monsees, MD, voorzitter van de American College of Radiology Commission on Breast Imaging. 'Van de grote groepen - het American College of Physicians, het American Congress of Obstetricians and Gynecologists, de American Cancer Society - is niemand het daarmee eens.'
Waarom de veranderende wetenschap belangrijk voor je is
Mammogrammen zijn onderworpen aan uitgebreid wetenschappelijk onderzoek: meer dan 600.000 vrouwen zijn gevolgd in 10 gerandomiseerde klinische onderzoeken over de hele wereld, en iedereen put uit die gegevens.
Hoewel die gegevens niet veranderen, verandert wat wetenschappers ervan maken wel. 'Het is niet zo dat mensen niet tot een besluit kunnen komen', zegt Susan Love, MD, chief visionary officer en directeur van de Dr. Susan Love Research Foundation. 'Het is dat de wetenschap is veranderd, en dus worden de resultaten opnieuw geïnterpreteerd.' Bovendien, omdat de proeven zo variëren - in termen van bestudeerde leeftijd, ontwerp en uitvoering, bijvoorbeeld - beschouwen sommige onderzoekers ze niet allemaal als vergelijkbaar of geldig.
Wat meer is, hoe de gegevens worden geïnterpreteerd, hangt af van wie de interpretatie uitvoert. De richtlijnen van 2009 die bijna 30 jaar praktijk omver wierpen, kwamen van de US Preventive Services Task Force, een onafhankelijke groep van preventieve geneeskunde en eerstelijnsartsen, aangesteld door het US Department of Health & Human Services. De taskforce is belast met het evalueren van bestaande onderzoeken en preventieve medische praktijken en het vervolgens aanbevelen van richtlijnen. De aanbevelingen van deze groep zijn van groot belang omdat ze van invloed zijn op welke procedures door de verzekering worden gedekt. Maar de richtlijnen van 2009 waren zo controversieel dat de Amerikaanse regering ervoor koos ze niet toe te passen op Medicare-ontvangers, die nog steeds een jaarlijkse mammogramdekking krijgen vanaf de leeftijd van 40. Particuliere verzekeringspolissen variëren.
Als zowel artsen als overheidsinstanties met elkaar in conflict zijn, hoe moet een gewone vrouw dan beslissen?
Eerst moet je de twee tegengestelde standpunten begrijpen om te kunnen beoordelen welke cursus voor jou geschikt is.
De zaak om elke 1 tot 2 jaar mammogrammen te krijgen, vanaf 40 jaar
'Mammografiescreening redt levens', zegt Daniel Kopans, MD, directeur van de afdeling borstbeeldvorming van het Massachusetts General Hospital en een uitgesproken criticus van het taskforce-rapport van 2009. 'De aanvallen op mammografiescreening, met name voor vrouwen van 40 tot 49 jaar, zijn een groot medisch schandaal.'
Voorstanders zeggen dat het onmiskenbaar is dat het gebruik van mammografie om invasieve borstkanker in een vroeg stadium op te sporen de mortaliteit kan verminderen: meer dan 40% van de levensjaren die verloren gaan door borstkanker zijn vrouwen die in de veertig worden gediagnosticeerd. De aanbeveling om met mammogrammen te beginnen bij 50, volgens Dr. Kopans, is willekeurig. 'Er is geen wetenschappelijke of biologische reden om screening uit te stellen tot de leeftijd van 50', zegt hij.
Bovendien, hoewel fout-positieve metingen een punt van zorg zijn, heeft niet scannen ook gevaren. Een recent onderzoek van Harvard toonde aan dat bijna 75% van de vrouwen die stierven aan borstkanker tot de 25% behoorden die geen regelmatige mammogrammen kregen. 'Dezelfde computermodellen die de taskforce gebruikte om tot haar richtlijnen te komen, laten ook zien dat als vrouwen die nu in de dertig zijn die aanbevelingen zouden volgen, maar liefst 100.000 onnodig zouden overlijden aan borstkanker', zegt dr. Kopans.
Wie ondersteunt het: De American Cancer Society, het National Cancer Institute, het American College of Radiology, het American College of Obstetricians and Gynecologists, Susan G. Komen for the Cure en de American Medical Association.
De zaak om elke 2 jaar mammogrammen te krijgen, vanaf de leeftijd van 50 jaar
'Tot nu toe hebben studies alleen aangetoond dat je kanker kunt vinden', zegt Virginia Moyer, MD, MPH, voorzitter van de taskforce. 'Je moet ook laten zien dat mensen van wie de kanker eerder is gevonden er baat bij hebben. Stel dat je een tumor vindt als iemand 45 is en ze leeft tot de leeftijd van 60. Maar als je het niet had gevonden tot ze 52 was, zou ze nog steeds 60 zijn geworden. Het enige dat is veranderd, is hoe lang ze weet dat ze kanker heeft.'
De taskforce en haar aanhangers wijzen ook op de emotionele, financiële en fysieke kosten van valse positieven: de vervolgscans en biopsieën van vermoedelijke tumoren die slechts vervormingen van een mammografiebeeld of goedaardige knobbeltjes blijken te zijn. Jongere vrouwen hebben meer kans om vals-positieven te krijgen. Een recente studie toonde aan dat na 10 jaar jaarlijkse scans 61% van de vrouwen van 40 tot 49 jaar minstens één fout-positief resultaat zou krijgen.
Deze experts stellen verder dat het niet duidelijk is of de toename van diagnoses simpelweg het gevolg is van het feit dat meer vrouwen worden gescreend. Borstkanker is de meest voorkomende maligniteit bij Noord-Amerikaanse en Europese vrouwen, maar de mortaliteit in de Verenigde Staten is tussen 1990 en 2005 met 30% gedaald. de kankers die door mammogrammen worden gevonden, zijn misschien nooit levensbedreigend. Ongeveer 30% van de tumoren zal waarschijnlijk reageren op de behandeling, ongeacht wanneer ze worden gevonden, en 30% kan hoe dan ook fataal zijn.
Maar voor nog eens 20 tot 30% van de tumoren kan vroege detectie en behandeling een groot verschil maken. Dat is de 'sweet spot' van het mammogram. Omdat mammogrammen niet kunnen identificeren welke kankers op die goede plek vallen, worden ze allemaal op dezelfde manier behandeld. Voorstanders zeggen dat het vroegtijdig diagnosticeren van tumoren zonder in staat te zijn hun relatieve dreiging in te schatten, leidt tot overbehandeling met chemo en bestraling, wat op zichzelf zeer reële gevaren met zich meebrengt. 'In de 'oorlog tegen kanker' is er veel nevenschade', zegt dr. Moyer. 'Vanwege agressieve screening hebben veel mensen bijwerkingen of sterven ze door onnodige operaties, chemotherapie en bestraling, en ze worden opgeofferd voor de mensen die er wel baat bij hebben. Het is oneerlijk.'
Wie ondersteunt het: De US Preventive Services Task Force, de American Academy of Family Physicians, het American College of Physicians, de National Breast Cancer Coalition, de Dr. Susan Love Research Foundation en de Wereldgezondheidsorganisatie.
Dus wat moet je doen om jezelf te beschermen?
Hier, bij gebrek aan een universele richtlijn, is: preventie de strategie voor jou:
1. Denk preventief.
Je kunt veel doen om levensstijlrisico's te verminderen, zegt Therese Bevers, MD, medisch directeur van het Cancer Prevention Center bij MD Anderson Cancer Center in Houston. 'Beperk alcohol, beweeg regelmatig en eet grotendeels plantaardig.'
2. Ken uw risicofactoren.
Hoewel slechts een derde van de vrouwen met borstkanker bekende risicofactoren heeft, zijn dit nog steeds enkele van de beste voorspellers die we hebben voor de ziekte. Enkele van de belangrijkste:
- Een familiegeschiedenis van borstkanker
- Een genetische aanleg zoals de BRCA1- of BRCA2-mutatie
- Dichte borsten
- Blootstelling aan straling vroeg in het leven
Ga voor meer informatie over het evalueren van uw risico naar de Breast Cancer Risk Assessment Tool op: kanker.gov/bcrisktool .
3. Wees alert op veranderingen in uw lichaam .
Zelfonderzoek van de borst mag nooit in de plaats komen van mammografie, maar het kan u helpen te leren wat normaal voor u is. Zien 5 stappen van een borstzelfonderzoek om te leren hoe je er een goed kunt uitvoeren.
4. Kies een screeningschema na een gesprek met uw arts .
'Uw gynaecoloog zou u moeten vertellen over de voordelen en beperkingen van mammogrammen in het algemeen en omdat ze specifiek op u betrekking hebben', zegt Mary Jane Minkin, MD, klinisch professor verloskunde en gynaecologie aan de Yale School of Medicine en een preventie adviseur die al 33 jaar geneeskunde beoefent. U en uw arts moeten ook overwegen hoe bezorgd u bent over kanker, valse positieven en financiën, zegt ze: 'Hoogstwaarschijnlijk zal ze niet proberen u een bepaalde keuze in of uit te praten, maar ze wil dat u beslissen op basis van echt bewijs en informatie. Ik raad persoonlijk mammogrammen aan om de 1 tot 2 jaar vanaf de leeftijd van 40, maar het is jouw beslissing. Zorg er wel voor dat je na je vijftigste minstens om de twee jaar een mammografie krijgt.'
